A Life Care Centers Of America Inc., um nome proeminente em instalações de enfermagem especializada, e seu proprietário, Forrest L. Preston, chegaram a um acordo significativo com o governo dos EUA, concordando em pagar a impressionante quantia de US$ 145 milhões. Esta resolução surge em resposta a um processo judicial do governo acusando a Life Care de violar o False Claims Act (Lei de Reclamações Falsas). A principal alegação era que a Life Care conscientemente induziu suas instalações de enfermagem especializada a apresentar reivindicações falsas ao Medicare e TRICARE por serviços de terapia de reabilitação. Esses serviços, de acordo com o processo, eram frequentemente irracionais, desnecessários ou não eram realmente especializados. O anúncio foi feito pelo Departamento de Justiça, lançando luz sobre a extensa investigação e o subsequente acordo.
A Life Care Centers of America, com sede em Cleveland, Tennessee, é um importante player no setor de saúde, operando mais de 220 instalações de enfermagem especializada nos Estados Unidos. Este acordo marca um momento crucial, não apenas para a empresa, mas para o setor em geral, destacando a postura rigorosa do governo em relação à fraude em cuidados de saúde e a importância de práticas de faturamento éticas.
“Esta resolução marca o maior acordo já alcançado com uma cadeia de instalações de enfermagem especializada na história do Departamento”, afirmou o Procurador-Geral Adjunto Principal Benjamin C. Mizer, que chefia a Divisão Civil do Departamento de Justiça. Ele enfatizou a necessidade crítica de salvaguardar a integridade dos programas de saúde governamentais, garantindo que as disposições de serviço sejam ditadas pela necessidade clínica e não por incentivos financeiros. Esta declaração forte sublinha a gravidade das alegações contra a Life Care Centers of America e o compromisso do Departamento de Justiça em combater a fraude dentro do sistema de saúde.
O acordo aborda acusações que abrangem o período de 1º de janeiro de 2006 a 28 de fevereiro de 2013. Durante este período, a Life Care supostamente se envolveu em um esforço sistemático para inflacionar seus faturamentos do Medicare e TRICARE por meio de reivindicações falsas de terapia de reabilitação. O sistema de reembolso do Medicare para instalações de enfermagem especializada é estruturado em torno de taxas diárias que refletem a intensidade da terapia especializada e dos cuidados de enfermagem exigidos pelos pacientes. Níveis mais altos de cuidados necessários se traduzem em reembolsos mais altos do Medicare. O nível de reembolso “Ultra Alto”, o nível mais alto, é reservado para pacientes que necessitam de um mínimo de 720 minutos de terapia especializada semanalmente em pelo menos duas disciplinas, como fisioterapia, terapia ocupacional ou fonoaudiologia, com uma disciplina fornecida cinco dias por semana.
O cerne da queixa do governo contra a Life Care Centers of America foi a implementação de políticas e práticas corporativas projetadas para classificar o maior número possível de beneficiários no nível de reembolso Ultra Alto. Isso foi supostamente feito independentemente das reais necessidades clínicas dos pacientes. O processo judicial alegou que essa abordagem levou inúmeros beneficiários a receber terapia irracional e desnecessária. Além disso, a Life Care foi acusada de prolongar as estadias dos pacientes para continuar faturando terapia de reabilitação, mesmo depois que os terapeutas assistentes acreditaram que tal terapia deveria ser interrompida. A empresa teria monitorado meticulosamente os minutos de terapia e a duração do tratamento para maximizar o número de pacientes no nível de reembolso mais alto pelo maior tempo possível. O acordo também abrange alegações de um processo separado alegando que Forrest L. Preston, como único acionista da Life Care, foi injustamente enriquecido por meio das atividades fraudulentas da Life Care.
A procuradora dos EUA Nancy Stallard Harr, do Distrito Leste do Tennessee, manifestou fortes preocupações, afirmando: “Faturar programas federais de saúde por serviços de reabilitação medicamente desnecessários não apenas coloca em risco a estabilidade financeira desses programas, mas também explora nossos cidadãos mais vulneráveis”. Ela afirmou o compromisso de colaborar com parceiros federais para proteger esses programas vitais e os indivíduos que eles atendem.
Ecoando este sentimento, o procurador dos EUA Wifredo A. Ferrer, do Distrito Sul da Flórida, enfatizou a necessidade de que as decisões de saúde sejam centradas no paciente, e não orientadas para o lucro. “A resolução anunciada hoje destaca a dedicação do nosso escritório em perseguir agressivamente os provedores que priorizam o ganho financeiro sobre o bem-estar do paciente por meio de práticas fraudulentas”, afirmou Ferrer. “É crucial que os prestadores de cuidados de saúde baseiem suas decisões na necessidade genuína de serviços de um paciente, em vez de um motivo egoísta para maximizar o lucro financeiro. Nosso escritório permanece comprometido em investigar alegações de fraude para garantir que a integridade de nossos programas de saúde pública seja mantida.”
Em conjunto com o acordo financeiro, a Life Care Centers of America também celebrou um Acordo de Integridade Corporativa de cinco anos para toda a cadeia com o Gabinete do Inspetor-Geral do Departamento de Saúde e Serviços Humanos (HHS-OIG). Este acordo exige que uma organização de revisão independente conduza avaliações anuais da necessidade médica e adequação dos serviços de terapia faturados ao Medicare pelas instalações da Life Care.
O Inspetor-Geral do HHS, Daniel R. Levinson, enfatizou a importância da terapia medicamente justificada em instalações de enfermagem especializada. “A terapia fornecida em instalações de enfermagem especializada deve ser medicamente razoável e necessária. Continuaremos a investigar rigorosamente as empresas que sujeitam seus residentes a terapia desnecessária e irracional”, afirmou Levinson. Ele acrescentou que o Acordo de Integridade Corporativa com a Life Care é especificamente projetado para garantir que a terapia seja fornecida com base unicamente nas necessidades individualizadas de cada residente.
O acordo, determinado com base na capacidade de pagamento da empresa, teve origem em processos judiciais movidos sob as disposições qui tam, ou de denúncia, do False Claims Act por Tammie Taylor e Glenda Martin, ex-funcionárias da Life Care Centers of America. O False Claims Act capacita indivíduos privados a apresentar ações judiciais em nome do governo em relação a reivindicações falsas de fundos governamentais e a receber uma parte de quaisquer fundos recuperados. Neste caso, as denunciantes receberão uma recompensa de US$ 29 milhões.
Este acordo é um testemunho do forte foco do governo no combate à fraude em cuidados de saúde e representa mais um sucesso para a iniciativa Health Care Fraud Prevention and Enforcement Action Team (HEAT). Lançada em maio de 2009 pelo Procurador-Geral e pelo Secretário de Saúde e Serviços Humanos, a HEAT visa reduzir e prevenir a fraude no Medicare e Medicaid por meio de uma cooperação interdepartamental aprimorada. O False Claims Act é um instrumento fundamental nesses esforços. Desde janeiro de 2009, o Departamento de Justiça recuperou mais de US$ 31,6 bilhões por meio de casos do False Claims Act, com mais de US$ 19,2 bilhões especificamente de casos envolvendo fraude contra programas federais de saúde.
Este caso foi um esforço colaborativo envolvendo o Ramo de Litígios Comerciais da Divisão Civil, os Gabinetes dos Procuradores dos EUA para o Distrito Leste do Tennessee e o Distrito Sul da Flórida, e o HHS-OIG. Assistência também foi fornecida pelos Gabinetes dos Procuradores dos EUA para o Distrito do Colorado, o Distrito Médio da Flórida, o Distrito Norte da Geórgia, o Distrito de Massachusetts e o Distrito da Carolina do Sul, juntamente com a NCI/AdvanceMed, uma Contratada de Integridade do Programa de Zona do Medicare.
Os casos qui tam estão oficialmente documentados como United States ex rel. Taylor v. Life Care Centers of America, Inc., No. 1:12-cv-64 (E.D. Tenn) e United States ex rel. Martin v. Life Care Centers of America, Inc., No. 1:08-cv-251 (E.D. Tenn). O caso contra Forrest L. Preston é intitulado United States v. Preston, No. 1:16-cv-113 (E.D. Tenn). É importante notar que as alegações resolvidas por este acordo são alegações, e não houve uma determinação formal de responsabilidade.
