Life Care Centers of America Inc. ซึ่งเป็นชื่อที่โดดเด่นในสถานพยาบาลผู้สูงอายุ และ Forrest L. Preston เจ้าของ ได้บรรลุข้อตกลงที่สำคัญกับรัฐบาลสหรัฐฯ ข้อตกลงดังกล่าวมีมูลค่ารวม 145 ล้านดอลลาร์ เพื่อยุติข้อกล่าวหาว่า Life Care ละเมิดกฎหมายการเรียกร้องเท็จ (False Claims Act) คดีความดังกล่าวกล่าวหาว่า Life Care จงใจทำให้สถานพยาบาลผู้สูงอายุในเครือยื่นเคลมเท็จต่อ Medicare และ TRICARE สำหรับบริการบำบัดฟื้นฟูที่ไม่จำเป็นทางการแพทย์ ไม่สมเหตุสมผล หรือไม่ได้ใช้ทักษะวิชาชีพอย่างแท้จริง กระทรวงยุติธรรมได้ประกาศข้อตกลงครั้งสำคัญนี้อย่างเป็นทางการ
Life Care ซึ่งมีสำนักงานใหญ่อยู่ที่เมืองคลีฟแลนด์ รัฐเทนเนสซี เป็นผู้ดำเนินการรายใหญ่ในอุตสาหกรรมการดูแลระยะยาว โดยบริหารสถานพยาบาลผู้สูงอายุกว่า 220 แห่งทั่วสหรัฐอเมริกา ข้อตกลงนี้ถือเป็นช่วงเวลาสำคัญ โดยเป็นข้อตกลงที่ใหญ่ที่สุดในประเภทเดียวกันกับเครือข่ายสถานพยาบาลผู้สูงอายุในประวัติศาสตร์ของกระทรวงยุติธรรม
“การปกป้องโครงการด้านการดูแลสุขภาพของรัฐบาลจากการฉ้อโกงเป็นสิ่งสำคัญที่สุด ข้อตกลงที่สำคัญกับ Life Care Centers นี้เน้นย้ำถึงความมุ่งมั่นของเราในการรับรองว่าการตัดสินใจด้านการดูแลสุขภาพนั้นขับเคลื่อนโดยความต้องการของผู้ป่วย ไม่ใช่แรงจูงใจทางการเงิน” Benjamin C. Mizer รองผู้ช่วยอัยการสูงสุด กล่าว ซึ่งเป็นหัวหน้าฝ่ายคดีแพ่งของกระทรวงยุติธรรม “เป็นสิ่งสำคัญอย่างยิ่งที่จะต้องรักษาความสมบูรณ์ของโครงการต่างๆ เช่น Medicare และ TRICARE เพื่อรับประกันว่าบริการต่างๆ จะได้รับตามความจำเป็นทางคลินิกมากกว่าการพิจารณาทางการเงิน”
ข้อกล่าวหาที่ยุติลงด้วยข้อตกลงนี้เกี่ยวข้องกับช่วงเวลาระหว่างวันที่ 1 มกราคม 2549 ถึง 28 กุมภาพันธ์ 2556 ในช่วงเวลานี้ รัฐบาลกล่าวหาว่า Life Care ได้ดำเนินความพยายามอย่างเป็นระบบเพื่อเพิ่มยอดเรียกเก็บเงินจาก Medicare และ TRICARE ผ่านการเคลมเท็จที่เกี่ยวข้องกับการบำบัดฟื้นฟู Medicare ชดเชยให้กับสถานพยาบาลผู้สูงอายุในอัตราต่อวันที่กำหนดโดยความเข้มข้นของการบำบัดรักษาและพยาบาลที่ผู้ป่วยที่มีคุณสมบัติต้องได้รับ ระดับการดูแลที่สูงขึ้นนำไปสู่อัตราการชดเชยจาก Medicare ที่สูงขึ้น ระดับการชดเชยที่สำคัญที่สุดกำหนดไว้สำหรับผู้ป่วย “Ultra High” ซึ่งหมายถึงผู้ที่ต้องการการบำบัดรักษาขั้นต่ำ 720 นาทีต่อสัปดาห์ โดยนักบำบัดอย่างน้อยสองสาขาวิชา (เช่น กายภาพบำบัด อาชีวบำบัด หรืออรรถบำบัด) โดยหนึ่งสาขาวิชาให้การบำบัดห้าวันต่อสัปดาห์
ตามข้อร้องเรียนของรัฐบาล Life Care ได้ดำเนินนโยบายและแนวปฏิบัติทั่วทั้งบริษัท โดยมีเป้าหมายในการจัดประเภทผู้รับผลประโยชน์ให้มากที่สุดเท่าที่จะเป็นไปได้ให้อยู่ในหมวดหมู่การชดเชย Ultra High โดยไม่คำนึงถึงความต้องการทางคลินิกที่แท้จริงของผู้ป่วย สิ่งนี้ถูกกล่าวหาว่านำไปสู่ผู้รับผลประโยชน์จำนวนมากที่ได้รับการบำบัดที่ไม่สมเหตุสมผลและไม่จำเป็น นอกจากนี้ Life Care ยังถูกกล่าวหาว่ายืดระยะเวลาการพักรักษาตัวของผู้ป่วยเพื่อเรียกเก็บเงินสำหรับการบำบัดฟื้นฟูต่อไป แม้ว่านักบำบัดจะเชื่อว่าการบำบัดเพิ่มเติมนั้นไม่เป็นประโยชน์อีกต่อไป บริษัทรายงานว่าติดตามนาทีและระยะเวลาการบำบัดอย่างพิถีพิถันเพื่อเพิ่มจำนวนผู้ป่วยที่เรียกเก็บเงินในระดับการชดเชยสูงสุดให้นานที่สุดเท่าที่จะเป็นไปได้ ข้อตกลงดังกล่าวยังกล่าวถึงข้อกล่าวหาในคดีความแยกต่างหากว่า Forrest L. Preston ในฐานะผู้ถือหุ้นแต่เพียงผู้เดียวของ Life Care ได้รับความมั่งคั่งอย่างไม่เป็นธรรมผ่านแนวทางการฉ้อโกงเหล่านี้
“การเรียกเก็บเงินจากโครงการด้านการดูแลสุขภาพของรัฐบาลกลางสำหรับบริการที่ไม่จำเป็นทางการแพทย์เป็นการบ่อนทำลายเสถียรภาพทางการเงินของโครงการที่สำคัญเหล่านี้ และเอาเปรียบผู้ที่อ่อนแอ” Nancy Stallard Harr อัยการสหรัฐฯ ประจำเขตตะวันออกของรัฐเทนเนสซี กล่าว “เรามุ่งมั่นที่จะร่วมมือกับพันธมิตรภาครัฐบาลกลางของเราเพื่อปกป้องโครงการเหล่านี้และผู้คนที่พวกเขาให้บริการ”
Wifredo A. Ferrer อัยการสหรัฐฯ ประจำเขตทางใต้ของรัฐฟลอริดา กล่าวเสริมว่า “ข้อมตินี้เน้นย้ำถึงจุดยืนที่แน่วแน่ของสำนักงานของเราต่อผู้ให้บริการที่ให้ความสำคัญกับผลกำไรทางการเงินมากกว่าสวัสดิภาพของผู้ป่วยผ่านแนวทางการเรียกเก็บเงินที่เป็นการฉ้อโกง การตัดสินใจด้านการดูแลสุขภาพต้องเป็นไปตามความต้องการของผู้ป่วย ไม่ใช่การเพิ่มผลกำไรให้สูงสุด สำนักงานของเราจะยังคงดำเนินคดีกับข้อกล่าวหาการฉ้อโกงอย่างจริงจังเพื่อปกป้องความสมบูรณ์ของโครงการสาธารณสุขของเรา”
ควบคู่ไปกับการประนีประนอมทางการเงิน Life Care ยังได้เข้าสู่ข้อตกลงความซื่อสัตย์ขององค์กรทั่วทั้งเครือข่ายเป็นเวลาห้าปีกับสำนักงานผู้ตรวจการทั่วไปของกระทรวงสาธารณสุขและบริการมนุษย์ (HHS-OIG) ข้อตกลงนี้กำหนดให้มีการทบทวนโดยอิสระประจำปีเกี่ยวกับความจำเป็นทางการแพทย์และความเหมาะสมของบริการบำบัดที่เรียกเก็บเงินจาก Medicare
“สิ่งสำคัญคือบริการบำบัดในสถานพยาบาลผู้สูงอายุจะต้องมีความสมเหตุสมผลและจำเป็นทางการแพทย์ เรามุ่งมั่นที่จะตรวจสอบบริษัทต่างๆ ที่ให้ผู้พักอาศัยได้รับการบำบัดที่ไม่จำเป็นอย่างเข้มงวด” Daniel R. Levinson ผู้ตรวจการทั่วไปของ HHS กล่าว “ข้อตกลงความซื่อสัตย์ขององค์กรกับ Life Care นี้มีโครงสร้างเพื่อให้แน่ใจว่าการบำบัดจะได้รับตามความต้องการส่วนบุคคลของผู้พักอาศัยแต่ละรายเท่านั้น”
จำนวนเงินประนีประนอมถูกกำหนดขึ้นโดยพิจารณาจากความสามารถในการชำระเงินของ Life Care ข้อกล่าวหาดังกล่าวได้รับการหยิบยกขึ้นมาครั้งแรกในคดีความที่ยื่นฟ้องภายใต้บทบัญญัติ qui tam หรือผู้แจ้งเบาะแสของกฎหมายการเรียกร้องเท็จโดย Tammie Taylor และ Glenda Martin อดีตพนักงานของ Life Care กฎหมายการเรียกร้องเท็จอนุญาตให้บุคคลทั่วไปยื่นฟ้องในนามของรัฐบาลสำหรับการเคลมเท็จต่อเงินทุนของรัฐบาล และรับส่วนแบ่งจากเงินทุนที่ได้รับคืน ในกรณีเหล่านี้ รัฐบาลได้เข้ามาแทรกแซงและยื่นคำร้องทุกข์ของตนเอง ผู้แจ้งเบาะแสในกรณีนี้จะได้รับรางวัล 29 ล้านดอลลาร์
ข้อตกลงนี้เป็นการแสดงให้เห็นอย่างชัดเจนถึงความมุ่งเน้นที่แข็งแกร่งของรัฐบาลในการต่อสู้กับการฉ้อโกงด้านการดูแลสุขภาพ และเป็นความสำเร็จที่สำคัญสำหรับโครงการ Health Care Fraud Prevention and Enforcement Action Team (HEAT) ซึ่งก่อตั้งขึ้นในเดือนพฤษภาคม 2552 โดยอัยการสูงสุดและรัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุขและบริการมนุษย์ HEAT ช่วยเพิ่มความร่วมมือระหว่างทั้งสองหน่วยงานเพื่อป้องกันและลดการฉ้อโกง Medicare และ Medicaid กฎหมายการเรียกร้องเท็จเป็นเครื่องมือสำคัญในความพยายามเหล่านี้ นับตั้งแต่เดือนมกราคม 2552 กระทรวงยุติธรรมได้กู้คืนเงินกว่า 31.6 พันล้านดอลลาร์ผ่านคดีกฎหมายการเรียกร้องเท็จ โดยมากกว่า 19.2 พันล้านดอลลาร์มาจากคดีที่เกี่ยวข้องกับการฉ้อโกงต่อโครงการด้านการดูแลสุขภาพของรัฐบาลกลางโดยเฉพาะ
คดีดังกล่าวได้รับการจัดการผ่านความร่วมมือระหว่างสาขาการดำเนินคดีเชิงพาณิชย์ของฝ่ายคดีแพ่ง สำนักงานอัยการสหรัฐฯ ประจำเขตตะวันออกของรัฐเทนเนสซีและเขตทางใต้ของรัฐฟลอริดา และ HHS-OIG โดยได้รับการสนับสนุนจากสำนักงานอัยการสหรัฐฯ อื่นๆ และ NCI/AdvanceMed
คดี qui tam อ้างอิงถึง United States ex rel. Taylor v. Life Care Centers of America, Inc., No. 1:12-cv-64 (E.D. Tenn) และ United States ex rel. Martin v. Life Care Centers of America, Inc., No. 1:08-cv-251 (E.D. Tenn) คดีต่อ Forrest L. Preston คือ United States v. Preston, No. 1:16-cv-113 (E.D. Tenn) สิ่งสำคัญที่ควรทราบคือการเคลมที่ยุติลงโดยข้อตกลงนี้เป็นเพียงข้อกล่าวหา และยังไม่มีการตัดสินความรับผิดอย่างเป็นทางการ
[ ]
Alt text: อาคารสำนักงานใหญ่ของ Life Care Centers of America แสดงให้เห็นสำนักงานของเครือข่ายสถานพยาบาลผู้สูงอายุ.
[ ]
Alt text: ภาพเหมือนของ Benjamin C. Mizer อดีตรองอัยการสูงสุดและหัวหน้าฝ่ายคดีแพ่งแห่งกระทรวงยุติธรรม ผู้ประกาศข้อตกลงการประนีประนอมของ Life Care Centers.
[ ]
Alt text: ภาพถ่ายศีรษะของ Nancy Stallard Harr อดีตอัยการสหรัฐฯ ประจำเขตตะวันออกของรัฐเทนเนสซี เน้นย้ำบทบาทของเธอในการดำเนินคดีฉ้อโกงด้านการดูแลสุขภาพ เช่น คดีประนีประนอมของ Life Care Centers.
[ ]
Alt text: ภาพเหมือนอย่างเป็นทางการของ Wifredo A. Ferrer อดีตอัยการสหรัฐฯ ประจำเขตทางใต้ของรัฐฟลอริดา เน้นย้ำถึงความมุ่งมั่นของเขาในการต่อสู้กับการฉ้อโกงด้านการดูแลสุขภาพและรับประกันแนวทางการดูแลสุขภาพที่มีจริยธรรม.
[ ]
Alt text: ภาพของ Daniel R. Levinson อดีตผู้ตรวจการทั่วไปของ HHS เน้นย้ำบทบาทของ HHS-OIG ในการกำกับดูแลด้านการดูแลสุขภาพและข้อตกลงความซื่อสัตย์ขององค์กรกับ Life Care Centers.
